Muitas empresas são pressionadas a fazer o que parece impossível: produtos e serviços de alta qualidade, com preço acessível e expansão de sua base de clientes - tudo isso simultaneamente e com forte controle sobre os custos. Esses objetivos parecem irreconciliáveis.
Só que não, se analisarmos empresas com gestão de alto nível. Elas vêem seus predicados competitivos não como sendo impostos pelos limites da física e da química ou do tempo disponível, mas sim pelos limites de sua compreensão sobre sua situação competitiva atual. O que se poderia chamar de melhoria, inovação ou descoberta nada mais é que o reconhecimento de suas competências e limitações e a busca para aprender a ficar ainda melhor. Elas entendem o que os clientes realmente precisam e configuram produtos e serviços para atender a essas necessidades, projetando e operando sistemas que atendam suas demandas.
Algumas organizações perdem a capacidade de descobrir o caminho para os resultados desejados por confundir as informações necessárias para ver problemas (diagnóstico) com as informações necessárias para resolvê-los (solução). Então, elas sobrecarregam o pessoal com ferramentas para o diagnóstico dos problemas, mas dispõem de poucas informações para sua resolução.
A informação, além de correta, deve ser tempestiva e indicar os "quandos" em que os eventos ocorreram, como numa anamnése. Considere a experiência em alguns hospitais. Eles devem ter sistemas de comunicação de incidentes, pedindo a equipe - na maioria das vezes enfermeiros - para avisar e monitorar situações de risco. Se uma medicação teve de ser alterada, relatar o incidente. Se a recomendação médica não foi clara, é um incidente. A premissa é que, com relatórios suficientes, uma comissão pode identificar onde e quando as coisas deram errado e pode, então, diagnosticar o porquê.
O problema é que a informação que você precisa para determinar onde e quando é diferente da informação que você precisa para determinar o porquê.
A informação dos "onde" e "quando" deve ser tempestiva, pois entre a detecção do fato ou incidente e sua análise pode ter passado muito tempo, de forma que o diagnóstico pode não corresponder à situação atual, mas sim a uma situação passada já modificada por novos fatos e pelo lapso de tempo entre o incidente, sua comunicação e sua análise. Quanto maior o lapso de tempo entre a ocorrência de um incidente e sua análise, menores são as chances de um diagnóstico correto da situação atual.
A informação que permite que as pessoas identifiquem problemas tem que ser fácil de obter e de interpretar: o suficiente para perceber que algo está "fora de controle", como Deming poderia ter descrito. Uma vez que um problema é detectado, as empresas precisam de informações detalhadas, cheias de nuances e em tempo real para fazer as correções significativas. Tome a Alcoa como exemplo que alcançou um nível de segurança no trabalho quase perfeito, apesar dos riscos impostos por seus processos industriais. Se algum problema ocorre, é preciso chegar ao local imediatamente para investigar suas causas e implementar correções antes que a situação mude.
Duas conclusões. Primeiro, os sistemas de informação devem ser simplificados, tornando mais fácil relatar onde, quando e o que deu errado em poucos segundos (menos de um minuto). Em segundo lugar, agir com base nessa informação rapidamente para corrigir as falhas e implementar melhorias.
Quando parece que o sistema tem uma vulnerabilidade, precisamos dedicar tempo e energia para entender o porquê, então o problema - suas causas e consequências - pode ser resolvido.
Aqueles que fazem o trabalho operacional da organização tem que ser especialistas "investigadores da cena do crime", suportados por aqueles que são ainda mais especialistas. Isto pode significar a reconfiguração de papéis para garantir a concordância com o desenvolvimento de gatilhos fáceis de usar para apoiar a investigação (busca de causas) e resolução de problemas. Deste modo, a empresa passa a ter mais condições de criar bens e serviços que os clientes valorizam - e pode dedicar-se implacavelmente na descoberta de como fazê-lo cada vez melhor.
